Материнство — Лечение при беременности — Бронхиальная астма и беременность


 
Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма и беременность

 На сегодня бронхиальная астма (БА) рассматривается как одна из наиболее важных патологий, может осложнять течение беременности как для матери, так и для плода. С каждым годом увеличивается количество зарегистрированных случаев атопии, постоянно растет заболеваемость БА как среди взрослых, так и среди детей. Введение в пульмонологической практике большого количества лекарственных препаратов различных фармакологических групп при отсутствии четких показаний по применению их во время беременности (или вследствие ограничения данных относительно безопасности, или в результате недостаточного изучения) сформировало неоднозначное отношение к ним многих специалистов. Период беременности требует тщательного наблюдения в связи с возможными изменениями БА на фоне беременности, а также воздействиями заболевания плода.  
Особенности течения БА в период беременности
Согласно данным ретроспективных исследований, характер течения БА у беременных меняется в разных направлениях: примерно у трети больных ухудшается, у трети улучшается, у остальных пациенток не отмечается существенных изменений. Частота обострений выше в I триместре беременности, а ухудшение течения более характерно для женщин, страдающих тяжелой формой БА.
Факторы, ухудшающие течение БА:
  1. Увеличение концентрации бронхоконструкторных субстанций, а именно простагландинов F2а. Симптомы БА могут впервые появиться во время беременности, что связано с изменением реактивности организма и ростом чувствительности к эндогенного простагландина F2а. Приступы удушья, которые впервые возникли во время беременности, могут исчезнуть после родов или трансформироваться в БА.  
2. Увеличение титра Ig E через стимуляцию иммунных процессов в организме матери антигенами плода.
3. Отек слизистой оболочки носоглотки, трахеи и крупных бронхов (нередко эти изменения возникают у беременных и без соматической патологии, но у пациенток с БА является дополнительным фактором ухудшения течения).
4. Изменения механики дыхания в разные периоды беременности: в I триместре наблюдается гипервентиляция (следствие гиперпрогестеронемии) и повышение PaCO2, во II-III триместрах появление одышки связано с увеличением объема матки и ростом сопротивления в сосудах малого круга кровообращения.
5. Снижение комплаенса между врачом и пациенткой в период беременности, что обусловлено страхом женщины относительно негативного влияния лекарств на плод. Это, как правило, приводит к отказу от приема ингаляционных глюкокортикостероидив (ГКС).
Факторы, способствующие улучшению течения БА:
1. Физиологическое повышение концентрации прогестерона, имеет бронходилятирующее свойства.
2. Увеличивается концентрация цАМФ, свободного кортизола.
3. Повышается активность гистаминазы.
4. Попадание в кровоток матери большого количества ГКС фетоплацентарного происхождения во второй половине беременности.

Влияние БА на течение беременности и развитие плода
По данным литературы, беременные с БА имеют повышенный риск развития: раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%), также с большей вероятностью возможно рождение детей с малой массой, неврологическими расстройствами, врожденными пороками, асфиксией. Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск возникновения аллергических заболеваний, в т. ч. БА, у таких детей - 45-58%.  
Низкая масса тела при рождении наблюдается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Высокий процент рождения детей с малой массой отмечается у женщин, страдающих стероид-зависимую БА. Причиной развития малой массы новорожденных является недостаточный контроль БА, способствует развитию хронической гипоксии, а также прием системных ГКС. Развитие тяжелых обострений БА в течение беременности достоверно повышает риск рождения детей с малой массой тела.
В современных условиях большое значение придается проведению адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие полноценной терапии заболевания ведет к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, сдавления сосудов плаценты, и формирования гипоксии плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и невынашивания наблюдается на фоне поврежденных сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами и угнетение системы фибринолиза.
В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей с БА, получавших адекватную терапию во время беременности, не отличается от прогноза детей, рожденных здоровыми матерями.

Ведения и лечения беременных с БА
Глобальная стратегия лечения БА выделяет пять основных вопросов, касающихся наблюдения и лечения женщин с БА в период беременности:
1. Клиническая оценка состояния матери и плода.
2. Устранения и контроль триггерных факторов.
3. Фармакотерапия в период беременности.
4. Образовательные программы.
5. Психологическая поддержка беременных (легкие седативные препараты, психотерапия).
Клиническая оценка состояния матери включает (при стабильном течении БА) обязательный осмотр пульмонологом на 18-20 неделе беременности, 28-30 недели беременности и непосредственно перед родами. В случае нестабильного течения - при необходимости. При ведении беременных с БА следует поддерживать функцию легких близко к норме (по возможности). Для мониторинга дыхательной функции можно рекомендовать пикфлоуметрию. Стабильность БА определяется степенью контроля над симптомами заболевания.
Критериями полного контроля считается отсутствие дневных симптомов, ночных пробуждений, обострений, потребности в бета2 агонистов короткого действия "по требованию", обращений за неотложной помощью и утренний показатель ПОШ вид. > 80%.
Оценка состояния плода
В связи с высоким риском развития ФПН необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии и допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины.
Устранения и контроль триггерных факторов
Триггеры - это факторы риска, вызывающие обострения БА путем стимуляции воспаления и провокации острого бронхоспазма или и того и другого. Основными триггерами являются:
- Аллергены (внешние, помещений и др.);
- Загрязненный воздух (особенно выхлопы автомобилей, домашние аэрозоли, табачный дым);
- Респираторные инфекции (РС-вирусы, риновирусы, вирус гриппа и парагриппа)
- Физическая нагрузка и гипервентиляция
- Изменения погоды (низкая температура, высокая влажность);
- Еда, лекарства, пищевые добавки (особенно НПВП,
- Бета-блокаторы, рентгенконтрастные вещества, дипиридамол);
- Эмоциональные перегрузки;
- Ринит, синусит, полипоз;
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Фармакотерапия женщин в период беременности существенно не отличается от лечения остальных пациентов.
При интермиттирующей бронхиальной астме (I в.) Проводится терапия "по требованию" с применением бета2-агонистов короткого действия перед контактом с аллергеном. Проведение базисной терапии - не рекомендуется.
Ингаляционные ГКС является золотым стандартом при лечении всех степеней персистирующей БА. Согласно данным FDA, наиболее безопасным препаратом данной группы является будесонид, который относится к категории В.
При легкой персистирующей БА (II в.) Проводится длительная базисная противовоспалительная терапия низкими дозами ингаляционных ГКС 200-500 мкг в сутки в пересчете на бекламетазон. Если до беременности пациентка получала антилейкотриенови препараты с положительным эффектом, то целесообразно продолжить данную терапию. Для купирования приступов используются ингаляционные В2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), но не чаще 3-4 раз в сутки.
При среднетяжелой тяжелой персистирующей БА (III в.) Назначают ингаляционные ГКС в средних дозах 500-1000 мкг в сутки в пересчете на бекламетазон. Возможно применение комбинации бета2-агонистов длительного действия (сальметерол, формотерол) и ИГКС, особенно если пациентка получала такую комбинацию до беременности с положительным эффектом. Покупка приступов осуществляется ингаляциями бета2-агонистов короткого действия не чаще 3-4 раз в сутки.
При тяжелой персистирующей БА (IV в.) Рекомендован ежедневный прием высоких доз ингаляционных ГКС 1000-2000 мкг в сутки (в пересчете на бекламетазон), бета2-агонистов длительного действия и регулярный прием бета2-агонистов короткого действия. При недостаточной эффективности назначают системные ГКС, несмотря на побочные эффекты. Следует отметить: если доза преднизолона превышает 10 мг, то значительно увеличивается риск акушерских осложнений (малая масса при рождении, преэклампсия и эклампсия матери). Длительный прием системных ГКС повышает риск развития гипергликемии у матери и ухудшает течение гестационного диабета.
Обострение бронхиальной астмы у беременных требуют агрессивной терапии для предотвращения гипоксии плода. Лечение включает быстродействующие бета2-агонисты в небулайзер и кислород, а также при необходимости ингаляционные и системные глюкокортикостероиды. В случае обострения тяжелой степени больной нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии. При этом обязательным является использование системных ГКС, эуфиллина, бета2 агонистов короткого действия и инфузионной терапии. В случае неэффективности терапии и при ухудшении клинической картины пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких.
Во время беременности следует избегать приема антигистаминных препаратов в связи с неисследованным их воздействием на плод, а также нецелесообразно проводить кожные тесты с аллергенами, учитывая существующий риск развития анафилактических реакций.
У  беременных при контролируемом течении БА и отсутствия акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводится при соответствующих акушерских показах. В случае стимуляции родовой деятельности лучше использовать окситоцин (простагландины способны стимулировать бронхоконстрикцию).  
Хотя и существует определенная обеспокоенность по поводу использования фармакологических средств во время беременности, доказано, что плохой контроль бронхиальной астмы у этих пациенток приводит к ряду негативных эффектов на плод. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей, больных БА, получавших адекватную терапию во время беременности, не отличается от детей, рожденных здоровыми матерями. Беременным пациенткам с БА следует объяснять, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА. В связи с этим считается оправданным использование препаратов для поддержания контроля бронхиальной астмы у беременных женщин, несмотря на отсутствие их апробацию у этой группы пациентов.



Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Бронхиальная астма и беременность можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика