Материнство — Лечение при беременности — Гиперандрогения у женщин


 
Гиперандрогения у женщин

Гиперандрогения у женщин

«Визитная карточка» эндокринного неблагополучия
Одной из «визитных карточек» эндокринного неблагополучия женской репродуктивной системы является гиперандрогиния. Многие специалисты не совсем правильно трактуют само понятие «гиперандрогиния», ошибочно отождествляя его с гиперандрогинемиею - повышением уровня андрогенов в крови.
Известно, что патогенетическим лечением в случае гиперандрогенной состояния является назначение препаратов, содержащих антиандрогены. И поэтому пациентки с гиперандрогенной состоянию, при котором не повышенный уровень андрогенов в крови, часто не получают своевременного лечения приводит к прогрессированию проявлений гиперандрогинии и ухудшение состояния. У большинства женщин гиперандрогенной состояние (акне, себорея, каждый второй случай гирсутизма) возникает в случае нормального уровня андрогенов в крови за счет других патогенетических механизмов.
Своевременно начатое систематическое и правильное лечение обеспечивает уменьшение проявлений или стабилизации заболевания.
Учитывая, что девушки и молодые женщины с разной степенью выраженности явлений гиперандрогинии обращаются к врачам многих специальностей (эндокринологов, гинекологов, педиатров, дерматологов, генетиков), некоторые вопросы патогенеза, клиники и диагностики заболевания должны быть известны широкому кругу врачей, включая семейному врачу.

Гиперандрогиния - это состояние, которое у женщин клинически проявляется себореей, акне, гирсутизмом и андрогензависимых алопецией. Следует отметить, что уровень андрогенов в крови может быть повышен или оставаться в пределах нормы. Довольно часто при гиперандрогинии происходят изменения в структуре яичников, характерные для поликистоза яичников (ПКЯ).

Гиперандрогиния обусловлена ​​не только избыточной продукцией мужских половых гормонов яичниками и / или надпочечников, но и усиленным превращением в андрогенчутливи ткани андрогенов-предшественников в более активные (тестостерон (Т) дигидротестостерон (ДГТ), а также увеличением утилизации андрогенов в случае повышенной чувствительности органов- мишеней (кожи) к этим гормонам. Например, акне чаще развивается при повышенной чувствительности сальных желез к андрогенам и при нормальном уровня мужских половых гормонов в крови. При гирсутизма повышенный уровень андрогенов в крови определяется в 40 - 80% случаев, а в остальных случаев , то есть за идиоматического гирсутизма причиной избыточного оволосения, вероятно, является усиленное превращение Т в ДГТ вследствие повышенной ферментативной активности a-редуктазы.
У женщин с гиперандрогиниею часто отмечаются нарушения менструального цикла. Он становится нерегулярным, а высокого уровня андрогенов в крови возможно развитие аменореи.
Часто гиперандрогинию сопровождает ановуляция, вследствие чего вырабатывается недостаточное количество прогестерона и развивается относительная гиперэстрогенемии. Гормональный дисбаланс приводит к избыточной стимуляции эндометрия эстрогенами без его эффективной секреторной трансформации. Таким образом, относительная гиперэстрогенемии повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака матки. Следствием высокой частоты он-овуляции у женщин с гиперандрогиниею является бесплодие.
  При гиперандрогинии у женщин могут развиваться различные расстройства функций и систем.  


Известно, что в случае гиперандрогинии часто нарушается чувствительность рецепторов к инсулину. Уровень инсулина в крови повышается, возрастает риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета (2 типа). Поэтому женщинам с гиперандрогенной состоянию рекомендуется скрининговое исследование уровня глюкозы в крови и толерантности к углеводам. Гиперандрогиния при ПКЯ часто сопровождается ожирением с характерным перераспределением жировой ткани, поэтому наряду с медикаментозным лечением необходимо соблюдать диету.
В случае проведения дифференциальной диагностики, кроме клинического осмотра, инструментальных методов исследования и подробного сбора анамнеза, можно проводить (по показаниям) исследование уровня Т, андростендиона (А), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фоликулинстимулювального гормона (ФСГ), пролактина (П) и дегидроандростерону сульфата (ДГЭА-С) в крови.
По мнению большинства авторов, у каждой второй женщины с гирсутизмом определяется повышенный уровень андрогенов, и в этом случае исследование уровня гормонов может помочь при проведении дифференциальной диагностики.
Как было отмечено выше, часто при гиперандрогинии у женщин уровень андрогенов в крови соответствует показателю норме. В мире таким пациенткам рекомендуют принимать пероральные контрацептивы, содержащие антиандрогены.

  Разберемся с терминами.  




Термин «гирсутизм» (волосатый) определяет появление у женщин оволосение по мужскому типу с сохранением вторичных женских половых признаков.
«Вирилизм» - появление у женщин мужских половых признаков. Уменьшается количество признаков феминизации (изменения архитектоники тела, уменьшение молочных желез, аменорея) и увеличение количества признаков маскулинизации (строение тела - по мужскому типу, низкий тембр голоса, гирсутизм, увеличение клитора). Таким образом, ототодження терминов «вирилизм» и «гирсутизм» - неправильное.
Термин «гипертрихоз» означает избыточное оволосение в местах, не связанных с половой принадлежностью, включая грудную клетку, предплечья и голени за ненарушенных вторичных половых признаков.
Гирсутизм может возникать в любом возрасте - от раннего детства до глубокой старости.

Поскольку гирсутизм входит в симптомокомплекс вирилизма, то в зависимости от происхождения различают несколько его типов:
1. Конституционно-наследственный - без четких изменений в эндокринных железах.
2. Наднирниковозалозовий с разновидностями, обусловленными гиперплазией коры надпочечников или развитием опухоли (андростеромах) надпочечников.
3. Яичниковый, обусловлен развитием склерокистозных яичников, маскулинизированные опухоли: адренобластомы, липоидоклитинних опухолей, лютеомы, опухолей, по строению похожих с корой надпочечников, в яичниках, фаллопиевых трубах, широкой маточной связке.
4. Гипофизарный - за болезни Иценко-Кушинга, акромегалии с оволосение по мужскому типу, но без развития мужского телосложения и без изменений голоса.
5. Гирсутизм без нейроэндокринной патологии.
Необходимо учитывать и возможность конституционно-наследственного гирсутизма и гиперпигментации у здоровых женщин некоторых национальностей, преимущественно жительниц юга.

  Течение болезни, лечение.  
В случае гиперпродукции яичниками андрогенов, проявления гиперандрогинии прогрессируют медленно, в течение многих лет. ПКЯ определяют в 40 - 92% женщин с гирсутизмом. В исследовании, проведенном под руководством И.Аdams, было установлено, что ПКЯ обнаруживают у 92% женщин с гирсутизмом, а повышенный уровень андрогенов в крови - 50%. Несмотря на это, некоторые женщины с этим синдромом вероятно страдают от симптоматической гиперандрогинии.
При андрогенпродукуючих опухолей яичников (лютеома, текома) симптомы возникают неожиданно и быстро прогрессируют. Важным диагностическим фактором является очень высокий уровень андрогенов, как у мужчин (более 20 нг / дл). В этом случае нужно провести ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Если диагноз подтвердится, рекомендуют хирургическое лечение. Андроген продуцирующие опухоли яичников встречаются менее чем у 1% женщин с гирсутизмом.
При надпочечниковой залозовои гиперпродукции (не опухолевого генеза) андрогенов - вирильнои формы андрогенитального синдрома (АГС), обусловленного ферментативным блоком синтеза ГКС и который сопровождается усиленным синтезом андрогенов в коре надпочечников под влиянием высокого уровня АКТГ, проводят пробу с дексаметазоном с определением содержания кетостероидов в суточной моче (в эндокринологическом отделении) и уровня ДГЭАС, который является маркером андрогинии наднирковозалозового генеза. Уровень ДГЭАС при АГС повышено умеренно (до 200 мкг / дл).
Пациентам с наднирниковозалозовою гиперандрогиниею назначают глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) в минимальных дозах, позволяющих нормализовать синтез андрогенов в надпочечниках. АГС встречается в 1-4% женщин с гирсутизмом.
Наднирковозалозова гиперандрогиния может наблюдаться и при синдрома галактореи-аменореи. Пролактин стимулирует синтез андрогенов в надпочечниках и одновременно блокирует стероидогенез в яичниках. В этом случае исследование уровня пролактина в крови позволит определить этиологию гиперандрогинии. По синдрома галакторея-аменорея назначают бромкриптин, который снижает уровень b-эндорфина, АКТГ, кортизола, вазопрессина, уменьшает секрецию специфического нейропептида гипоталамуса, гиперинсулинемию.
По андрогенпродукуючих опухолей надпочечников важным критерием диагностики является сверхвысокий уровень ДГЭАС в крови (выше 800 мкг / дл). В этом случае рекомендуют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В отдельных случаях, в случае сложности визуализации опухоли, проводят катетеризацию наднирниковозалозовои и яичниковой вен. Эта болезнь встречается реже, чем в 1% женщин с гирсутизмом. Лечение - хирургическое.
Гирсутизм не всегда сочетается с другими проявлениями гиперандрогинии и связан с той или иной нейроэндокринной патологией. Различают следующие формы гирсутизма, которые не корректируются с патологией яичников или надпочечников.
Периферическая форма гиперандрогинии обусловлена ​​повышением активности фермента a-редуктазы, в результате чего происходит образование дегидростерону в области волосяных мешочков, что приводит к трансформации имеющегося волосяного пушка (Г.Г.Долян, 1981). Характерной жалобой является гирсутизм различной степени выраженности (на лице, конечностях, туловище). Чаще усиленный рост волос появляется до месячных и прогрессирует после их окончания. Для этой формы характерно и акне вильгарис на лице и регулярные месячные. При генеалогического анализа определяют гирсутизм у матерей и близких родственников. Во время УЗИ яичников их объем не превышает нормативные параметры. Концентрация Т в норме или на верхней границе нормы.
Для системной терапии гирсутизма успешно применяют верошпирон (спиролактон). Механизм его действия заключается в блокировании образования ДГТ с Т в коже, волосяных фолликулах и в сальных железах.
К экзогенной формы гирсутизма относятся избыточное оволосение у женщин после перенесенного хронического стресса, вследствие длительного голодания (часто с целью лишиться избыточной массы тела), длительной чрезмерной инсоляции, у работников химических и биофармацевтических производств.
Некоторые прогестагены характеризуются незначительной андрогенной действием. Прием этих прогестагенов время вызывает вирилизации плода женского пола, когда препараты принимались в больших дозах в первые месяцы беременности для предотвращения самопроизвольного выкидыша. Они, проходя через плацентарный барьер, могли повлечь вирилизуючи эффекты у плода. Возможно развитие гирсутизма и в случае назначения кортикостероидов. В таких случаях отменяют лечение андрогенами, их аналогами или другими препаратами, которые стимулируют рост волос по мужскому типу.
Форма гирсутизма на фоне поражения центральной нервной системы: опухоли мозга, энцефалит, эпилепсия и т.д.. Заболевания эндокринных органов не наблюдается. Нужно помнить, что гирсутизм может быть единственным и, возможно, первым проявлением поражения центральной нервной системы.
Диагноз идиоматического гирсутизма устанавливают в случае повышенного содержания свободного тестостерона, при отсутствии других признаков вирилизации и невозможности уточнения причин заболевания. Факторами в развитии гиперандрогинии могут быть как яичники, так и надпочечников железы, но главным патогенетическим фактором развития гирсутизма следует считать нарушение процессов периферического превращения андрогенов. Причиной гиперандрогинии при этой форме гирсутизма могут быть не только отклонения яичникового или / и наднирковозалозового стероидогенеза, но и изменения метаболизма андрогенов в случае их нормальной продукции. Они приводят к повышению свободного тестостерона за счет нарушения синтеза тестостерон-эстрадиол-связующего глобулина и альбумина.
Гирсутизм, связанный с изменениями рейепции тестостерона в коже. Андрогенный эффект реализуется только в том случае, если происходит реакция андроген-андрогенового рецептора и образуется соответствующий комплекс. В некоторых случаях гирсутизм является следствием повышенной чувствительности периферических тканей к андрогенам. Эту форму гирсутизма еще называют гирсутизмом здоровых женщин. Для нее характерно избыток оволосение у женщин отдельных национальностей, что обусловлено генетически детерминированными особенностями развития волосяных фолликулов.

Алгоритм обследования больных


1. Сбор анамнеза жизни и заболевания (обращают внимание на национальность, место жительства, условия работы, наличие гирсутизма и бесплодия у близких родственников, время появления оволосения, его динамику).
2. Внешний осмотр больного (обращают внимание на наличие или отсутствие признаков врожденного АГС и синдрома Иценко-Кушинга, характер распространения и выраженности оволосение, проводят внешний осмотр половых органов.
3. Пальпаторное и ультразвуковое обследование органов малого таза и брюшной полости.
4. Взятие крови для определения уровня тестостерона, лютенизуючого гормона (ЯГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрогенов и прогестерона.
5. Различные комбинации нарушений в сфере действия андрогенов в женском организме предопределяют количество вариантов клинической симптоматики и невозможным назначение универсальной схемы лечения.

В каждом отдельном случае врач должен исходить из анализа конкретной ситуации и соответственно определять стратегию терапии.


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Гиперандрогения у женщин ?можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика