Материнство — Лечение при беременности — Угроза прерывания беременности


 
Угроза прерывания беременности

Угроза прерывания беременности

Современные взгляды на этиологию, патогенез, диагностику и лечение угрозы прерывания беременности на ранних сроках
Угроза прерывания беременности остается одной из наиболее важных проблем в акушерстве и гинекологии. Несмотря на многочисленные исследования этиологии, патогенеза, диагностики и терапии угрозы прерывания беременности, в Украине частота этой патологии остается высокой и колеблется от 10 до 20-25% от общего количества беременностей. Угроза прерывания осложняет течение беременности почти у 40% женщин. Как известно, эта патология представляет собой полиэтиологичный симптомокомплекс, в развитии и реализации которого участвуют важнейшие системы организма матери и плода, однако вопросы, связанные с ней, остаются нерешенными и недостаточно изученными, поэтому требуют дальнейших научных исследований.

По мнению отечественных и зарубежных авторов, успех в решении проблемы невынашивания беременности заключается в более четком понимании сложных механизмов его этиопатогенеза, нахождении достоверных диагностических индикаторов развития этой патологии и экстраполяции данных научных исследований в практику лечения и профилактики.

Основная нагрузка по формированию репродуктивных потерь приходится на первые 12 недель гестации, поэтому актуален поиск надежных доклинических методов диагностики угрожающих состояний беременности ранних сроках и прогнозирования дальнейшего течения.

Считают, что в нормальном развитии плодного яйца большую роль играет состояние материнского организма, который для эмбриона является внешней средой. Важное значение имеют первые три месяца беременности, во время которых формируются органы и системы плода, а также плацента. Если в этот период беременная имеет какие-либо заболевания поддается неблагоприятному влиянию внешних факторов, то это может привести к гибели плодного яйца.

Угроза прерывания беременности - это первая клиническая форма самопроизвольному выкидышу. Зависимости от срока беременности самопроизвольный выкидыш классифицируют на ранний (до 12 недель) и поздний (от 12 до 22 нед).

Причины невынашивания беременности можно разделить на генетические, эндокринные, генитальные, экстрагенитальные, iмунологични, Инфекционные, социально-демографические и неустановленные.

Несмотря на длительную историю изучения, генетические факторы невынашивания беременности остаются в центре внимания зарубежных и отечественных исследователей.

Чаще к потере беременности приводят хромосомные аберрации - изменение количества и структуры хромосом. В течение многих лет считали, что около 50% случаев самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки обусловлены хромосомными аномалиями. Однако в свете последних достижений в культуральной исследовании тканей становится понятным, что частота этой причине ранних самопроизвольных выкидышей явно недооценивали. У человека более 95% мутаций элиминируются внутриутробно, и лишь небольшая часть эмбрионов и плодов с аберрацией хромосом доживает до перинатального периода.

Нарушение нормального кариотипа человека возникает на ранних стадиях дробления зиготы и сопровождается множественными пороками развития, многие из которых несовместимы с жизнью и заканчиваются самопроизвольным прерыванием беременности. Потери гамет начинаются с момента овуляции.

В зарубежной литературе указано, что от 10 до 15% оплодотворенных клеток нельзя имплантировать. Эти данные свидетельствуют о том, что доклинические потери являются своеобразным инструментом естественного отбора, так же как и спорадические ранние потери беременности.

Во время многочисленных исследований установлено высокую частоту хромосомных нарушений у плода при самопроизвольных спорадических абортах. Считают, что хромосомные аномалии являются основной причиной этой патологии.Пид время цитогенетического исследования в 50-65% абортусов обнаружено хромосомные аномалии. В зарубежных работах указано, что из тысячи беременностей, зарегистрированных с пятой недели, 227 заканчиваются самопроизвольным выкидышем, причем чем меньше срок гестации, тем чаще потери.

Хромосомные аномалии обнаруживают в 30,5% абортусов, из которых у 49,8% была трисомия, чаще всего 16-й хромосомы, в 23,7% - Х-моносомия, а в 17,4% - полиплоидия. Считают, что трисомия других хромосом бывает также часто, но эта патология является летальной на очень ранних стадиях развития, чаще на доклинических, и не попадает в исследование. Фенотип абортусов довольно вариабельный - от Анэмбриония к внутриутробной гибели плода. Согласно данным современной литературы суммарные репродуктивные потери составляют 50% соответственно количеству оплодотворений. При высоком исходном уровне образования хромосомных-аномальных зародышей происходит естественный отбор, направленный на ликвидацию носителей хромосомных мутаций.

Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом эффективность отбора снижается. В большинстве случаев хромосомная патология возникает вследствие мутаций de novo в половых клетках родителей с нормальным хромосомным набором в результате нарушения мейоза или как следствие нарушения митоза. Летальный эффект мутации, который наблюдается у 30% зигот после имплантации, приводит к прекращению развития эмбриона, результатом чего является выкидыш.

Нарушение мейоза может быть обусловлено многими причинами, которые влияют на кариотип плода: инфекцией, облучением, химическими, лекарственными средствами, нарушением гормонального баланса, старением гамет, дефектности генов, контролирующих мейоз и митоз. Чаще хромосомные нарушения - это изменение числа хромосом: трисомия, моносомия, триплодия, тетраплодия. Триплодия и тетраплодия (полиплоидия) обычно вызваны оплодотворением двумя и более сперматозоидами или нарушением во время выброса полярных телец при мейозе. Полиплоидия - это грубая патология, которая чаще всего заканчивается прерыванием беременности. Трисомия или моносомия - это следствие нерасхождения хромосом при гаметогенеза. При моносемии 45Х0 98% беременностей заканчиваются выкидышем и только 2% - родами с наличием у ребенка синдрома Тернера. Эта аномалия почти всегда летальная для эмбриона, а выживание при ней связано с мозаицизмом.

Наиболее распространенным видом хромосомных аберраций является транслокация - структурные изменения хромосом, при которых хромосомный сегмент включается в другое место той же хромосомы или переносится в другую хромосому, или происходит обмен сегментами между гомологичными или негомологичных хромосомах (сбалансированная транслокация).

Особая роль в этиологии и патогенезе прерывания беременности в первом триместре принадлежит эндокринным факторам.

Частота эндокринной патологии, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 30%. Стоит отметить, что при выраженных эндокринных нарушениях, как правило, наблюдается бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые формы гормональных нарушений, которые обнаруживают при нагрузочных пробах и в связи с повышенными гормональными нагрузками.

Наиболее значимым эндокринным фактором является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия, которая обычно связана со снижением функции желтого тела яичников. НЛФ может быть обусловлена ​​разными причинами: гиперсекрецией лютеинизирующего (ЛГ) и гипосекрецией ФСГ (ФСГ) в I фазу цикла; Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутришньофоликулярного перезревания и дегенерации ооцитов. Снижение продукции эстрадиола приводит к недостаточной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия.

Для установления этого диагноза в клинике используют несколько тестов: методы функциональной диагностики, определения преовуляторного диаметра фолликула, биопсия эндометрия на 25-26-й день цикла, определение уровня прогестерона в середине второй фазы цикла. Однако, понимая механизм действия гормонов на ткани-мишени, не всегда можно связать НЛФ с низким уровнем гормонов. НЛФ может быть обусловлена ​​поражением рецепторного аппарата эндометрия различной степени выраженности. При этом даже при нормальном уровне гормонов в крови по тестам функциональной диагностики обнаруживают НЛФ.

Термин «недостаточность лютеиновой фазы» используют при морфологической оценки эндометрия в постовуляторный период, чаще на 25-26-й день цикла. Несоответствие морфологических изменений дню цикла позволяет поставить морфологический диагноз. Чрезвычайно интересные данные получили некоторые группы зарубежных исследователей: было показано, что ошибка в 1,81 дня со дня овуляции приводит к установлению неправильного диагноза. Достоверно установить наличие НЛФ можно только при исследовании эндометрия на 6-8-й день после овуляции (время имплантации). В этот период в эндометрии возникают значительные изменения по сравнению с другими днями цикла. Это связано с возникновением «окна имплантации», для которого характерна появление выраженных пиноподий - образований на поверхности эндометрия (микровипьячувань), являющихся местом для имплантации. Отсрочки появления «окна имплантации» может свидетельствовать о НЛФ.

Результаты исследований по определению уровня прогестерона у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе показали, что диагностика НЛФ по уровню прогестерона менее информативна, чем при морфологической оценке эндометрия. Продукция прогестерона имеет пульсовое характер, и колебания уровня прогестерона в течение суток составляет от 2,3 до 40 нг / мл. Для достоверного установления диагноза необходимо исследовать уровень прогестерона в динамике, а это не всегда возможно в клинической практике.

Таким образом, причин развития НЛФ может быть несколько, и они не всегда связаны с уровнем гормонов, которые производят яичники. Если механизм формирования НЛФ не связан с уровнем прогестерона, механизм прерывания беременности связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество провоспалительных цитокинов, что приводит к неадекватной реакции плодного яйца, и в результате происходит выкидыш.

Одной из причин формирования НЛФ и прерывание беременности может быть НЛФ, обусловлена ​​гипосекрецией ФСГ результате эндокринной патологии: стертых форм гипотиреоза, гиперпролактинемии и других эндокринных заболеваний. Гипосекреция ФСГ в первую фазу цикла приводит к гипоэстрогении на этапе секреции доминантного фолликула. Гипоэстрогения приводит к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутришньофоликулярного перезревания и дегенерации ооцита, к снижению овуляторного пика ЛГ. Снижение секреции эстрадиола и образования неполноценного фолликула приводит к недостаточной продукции прогестерона и отсутствия необходимой трансформации эндометрия. Низкий уровень прогестерона по механизму обратной связи приводит к высокому уровню ЛГ и низкого - ФСГ. В таких условиях наблюдается бесплодие, а при менее выраженных изменениях оплодотворения возможно, но оптимальных условий для развития беременности нет, и она прерывается.

Один из возможных механизмов прерывания беременности в первом триместре при этом варианте НЛФ может быть обусловлен тем, что сформировалось нефункциональное плодное яйцо, которое не производит достаточного количества хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), чтобы стимулировать гормональную продукцию желтого тела яичников. Известно, что желтое тело регрессирует, если не будет поддержано определенным уровнем ХГЧ в связи с беременностью. В ряде исследований было показано, что во многих случаях ранней потери беременности была мутация в гликопротеиновых части ХГЧ, которая изменяет потенциальные возможности ХГЧ стимулировать и поддерживать желтое тело беременности. Подготовка женщин к беременности с гормонально обусловленной НЛФ будет более полноценной при стимуляции фолликулогенеза, чем при постовуляторного назначении прогестерона.

В некоторых случаях НЛФ обусловлена ​​поражением эндометрия или особенностями его рецепторного аппарата. Также считают, что нарушения рецепторной звене эндометрия могут быть обусловлены нарушением экспрессии генов рецепторов прогестерона.

С первых недель беременности у женщин с этим вариантом НЛФ отмечается отставание размеров матки от срока гестации. По данным гормонального исследования отмечается низкое и медленное повышение ХГЧ и трофобластического специфического β1-гликопротеина. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, визуализируется кольцевидные хорион, гипоплазия хориона, раннее исчезновение желточного мешка.

Одной из причин формирования НЛФ является хронический эндометрит. При этом в эндометрии определяется повышенный уровень цитотоксических клеток, повышение общего количества Т-лимфоцитов и медиаторный дисбаланс (повышение уровня провоспалительных цитокинов TNF-α, TGF-β, экспрессия маркеров пролиферации клеток Ки-67, усиление явлений апоптоза). При хроническом эндометрите значительно изменяется экспрессия стероидных рецепторов. Соотношения стероидных рецепторов ЕР / ПР в эпителии эндометрия при хроническом эндометрите составляет 0,97 при 1,42 в контроле, в клетках стромы - 0,41 по сравнению с контролем 0,58. Эти данные свидетельствуют о дисфункциональные нарушения рецепции тканей в случае хронического эндометрита. При этой патологии нарушается архитектоника и АНГИОАРХИТЕКТОНИКА эндометрия, развивающихся инфильтративные и склеротические процессы.

Вышеописанные изменения создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта и питания зародыша, что приводит к прерыванию беременности в первом триместре или к развитию фетоплацентарной недостаточности при прогрессировании беременности.

В клинической практике довольно сложно оценить степень выраженности и причины формирования НЛФ, но в этом помогают современные методы диагностики: УЗИ трансвагинальным датчиком для оценки толщины и линейности эндометрия, метод допплерометрии для оценки кровообращения в матке (в эндометрии) на уровне базальных и спиральных артерий.

Среди эндокринных факторов угрозы прерывания беременности после НЛФ важное место занимает гиперандрогения различного генеза. Гиперандрогения - это патологическое состояние, обусловленное изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Согласно современным взглядам зависимости от источника повышенной секреции андрогенов различают три основные формы гиперандрогении: надпочечников (30%), яичникового (12%) и смешанного (58%) генеза. Андрогены, которые являются непосредственными предшественниками женских половых гормонов, необходимых для развития репродуктивной функции и поддержания гормонального гомеостаза. Однако высокий уровень андрогенов нарушает путь ароматизации в эстрогены, ингибирует ФСГ и образование рецепторов ЛГ, останавливает развитие фолликула, в результате чего наблюдается его атрезия. Метаболизм андрогенов идет через 5α-редуктазы, образуется андроген, способен перейти в эстроген.

Нарушение биосинтеза и метаболизма андрогенов оказывает продолжительный устойчивый влияние на различные звенья репродуктивной системы женского организма. Гиперандрогении нередко называют болезнью века и связывают это с научно-техническим прогрессом, повышением психической и физической активности, воздействием стрессовых ситуаций. Влияние избытка андрогенов на женский организм заключается в их вирилизуючий и анаболического действия и сопровождается нарушением фолликулогенеза и овуляции.

В последние годы ведущую роль в этиопатогенезе угрозы прерывания беременности играют инфекционные факторы: бактериальные, вирусные, паразитарные, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. По данным исследований, проведенных на базе кафедры акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, основной причиной невынашивания беременности является персистирующая и бактериальная инфекция.

Значительная распространенность урогенитальных инфекций среди беременных сегодня обусловлена ​​физиологическим иммунодефицитом во время беременности, который углубляется под влиянием неблагоприятной экологической обстановки, ухудшение социально-экономического положения в стране, легализации сексуальных отношений, увеличение психоэмоциональной нагрузки на организм беременной. Среди причин невынашивания беременности лидируют такие возбудители урогенитальных инфекций: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, грибы рода Candida, которые могут оказывать различное влияние на систему мать-плацента-плод. Согласно данным современной литературы кольпиты диагностируют у 50-67% беременных. При этом преобладают заболевания микоплазменной (25%), хламидийной (15-20%) или кандидозной (11-15%) этиологии.

Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, на протяжении которого возникло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок, тем выше вероятность остановки развития беременности и формирование пороков развития


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Угроза прерывания беременности можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика