Материнство — Интересное о беременности и родах — Цитостатическая болезнь


 
Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь является многосиндромным заболеванием, которое вызывается действием цитостатических факторов и обусловленное гибелью клеток, которые делятся. Это, в первую очередь, клетки костного мозга, эпителия оболочки пищеварительного тракта, кожи и ее приложений.

Определение "цитостатические факторы" объединяет различные агенты.

Во-первых, это цитостатические препараты, используемые для лечения онкозаболеваний и среди которых есть такие, влияющие на отдельные фазы клеточного цикла или на клетки, находящиеся вне этого (Со) циклом, или клетки, находящиеся и в том, и в другом состоянии. Во-вторых, это вещества, которые не используются как цитостатические средства, но имеют цитостатические свойства, что доказано (РиБсиопа, 1969). Кроме того, такие препараты, как левомицетин, проявляют свои цитостатические качества при лечении больных мат ют индивидуальную чувствительность к нему, то есть эти пациенты имеют генетические особенности клеточных структур, чувствительных к воздействию химических средств (\ Vagao ег. Аи., 1969). Цитостатический эффект оказывают все виды ионизирующего облучения, которое уничтожает клетки в фазах клеточного цикла.  

Все эти вещества объединяет одно общее свойство - способность к повреждению клеток, что приводит к их гибели и разложения аплазии костного мозга. Тяжелым, таким, угрожающего жизни проявлением аплазии является агранулоцитоз. Агранулоцитозом считается снижение содержания лейкоцитов менее 1,0 • 109 / л или уровня гранулоцитов ниже 0,75 • 109 / л.

Патогенез. Повреждения всех трех ростков миелопоэза означает, что цитостатический препарат повлиял на клетку - предшественницу миелопоэза. Закономерно, что чем более ранние клетки кроветворения повреждает цитостатический препарат, тем позже, даже при больших его дозах, появляются изменения в периферической крови.

При цитостатической болезни картина крови характеризуется уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов. При глубоких поражениях клеток-предшественниц развивается анемия.

Лейкопения проявляется исчезновением из периферической крови всех гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и может достигать очень низких показателей - 100 и даже 50-25 клеток в 1 мкл., Однако единичные гранулоциты в крови сохраняются. Тромбоцитопения также может быть очень глубокой - до 10-5 тысяч тромбоцитов в 1 мкл. Критическим уровнем тромбоцитов считается такой, при котором ше не развивается геморрагический синдром. Таким условно критическим может считаться уровень тромбоцитов 20,0 • 109 / л, при котором геморрагический синдром обычно еще не развивается.

Вместе с тем, различные цитостатические препараты неодинаково подавляют нормальное кроветворение. Известно, что циклофосфан и он-Кристин в терапевтических дозах мало влияют на тромбоцитопо-эз в противоположность рубомицин и метотрексата. В период наибольшей активности патологического процесса тромбоциты могут снижаться до нуля. Ретикулоцитов в периферической крови в период миелотоксического агранулоцитоза не находят. В костном мозге в этот период почти полностью исчезают как гранулоцитарного элементы, так и еритронормобласты и мегакариоциты. Сохраняются почти исключительно лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки.

За 2-3 дня до выхода из миелотоксического агранулоцитоза в костном мозге появляется большое количество промиелоцитов и одиночные нормобласты.

Выход из цитостатической миелодепрессии сопровождается ростом содержания тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови, появлением молодых форм нейтрофилов (миелоциты и ме-тамиелоциты), иногда обнаруживаются плазматические клетки и моноциты, что является первым признаком активации кроветворения.

При использовании терапевтических доз цитостатических препаратов Миелотоксический агранулоцитоз наблюдается 1-2 недели. Однако при передозировке миелосану, Хлорбутин, а также применении обычных доз алкеран у больных с почечной недостаточностью глубокая цитопения может продолжаться долго.

Самым постоянным признаком агранулоцитоза является поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, потому что цитостатические средства, влияя на разные фазы клеточного цикла, с одинаковой агрессивностью повреждают клетки костного мозга и клетки слизистой оболочки пищеварительного тракта, кожи, волосяных головок.

Самым опасным осложнением длительной цитостатической игра-нулоцитопении является поражение желудочно-кишечного тракта - некротическая энтеропатия.

Отдельные гематологи (Атготип, 1968) различают 4 морфологических варианты некротического энтероколита при лейкемиях.

Первый тип - ишемический энтероколит (или псевдомембраноз-на энтеропатия) проявляется некрозом слизистой оболочки, чаще тонкой кишки. Некроз развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемодинамики, и микроциркуляторных расстройств при шоке любого генеза (после-геморрагический, септический, бактериальный).

Второй тип - язвенно-некротическая энтеропатия тонкого и толстого кишечника (часто поражение дистального отрезка тонкого, восходящего отрезка толстого кишечника и слепой кишки). Кроме множественных распространенных эрозий слизистой оболочки, наблюдается значительное потовшення всей стенки кишечника вследствие отека (часто геморрагического) и распространения некроза до серозного слоя. Возможны перфорация и перитонит. Особенностью этого типа некротической энтеропатии является локализация поражений в отрезках кишечника с развитой лимфатической системой. При лейкемиях основой энтеропатии этого типа может быть лейкемических пролиферация в лимфатической структуре кишечника.

Третий тип - геморрагическая некротическая энтеропатия, есть кровоизлияния в стенку тонкого и толстого кишечника с вторичным инфицированием флорой кишечника и последующим развитием язвенно-некротических изменений.

Четвертый тип - язвенно-некротические изменения полости рта, глотки, пищевода, прямой кишки, заднего, влагалища. Известно, что эти участки часто поражаются микотического инфекцией.

Распространена энтеропатия, особенно второго и третьего типов, обязательно приводит к размножению и расселения кишечной флоры, которая у большинства больных Миелотоксический агранулоцитоз вызывает грам-отрицательную септицемию с развитием ендотоксы-нового шока.

Клиническая картина некротической энтеропатии при цитостатической агранулоцитозе имеет некоторые особенности.

Одним из первых симптомов является гипертермия, затем появляется понос, кашицеобразный стул или запор. Часто наблюдается умеренное вздутие живота и приступообразная боль, чаще в ИЛЭ-оцекальний участке, который сопровождается напряжением брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины.

Объективно начальными признаками некротической энтеропатии является плеск, ворчание и болезненность пальпации илеоцекальной участка.

Вместе язык у больного обложен и суховат. Нарастание признаков раздражения брюшины, исчезновение перистальтики кишечника, выявления выпота в брюшную полость, сухость языка - все это признаки угрозы прокалывания или прокалывания, уже произошло.

Продолжительность некротической энтеропатии в условиях современной терапии не превышает 1-1,5 недели и обычно заканчивается выздоровлением.

Другим угрожающим осложнением цитостатической болезни является острый эпителиальный гепатит, который возникает после выздоровления от агранулоцитоза, вызванного цитостатическими препаратами. Различные цитостатические препараты имеют неодинаковую гепатотропнисть. Наиболее опасные - это циклофосфан, 6-меркаптопурин, метотрексат, рубомицин. Гепатит, вызванный циклофосфаном, найнебезпеч-ниши.

Клинической особенностью цитостатического гепатита является отсутствие каких-либо предвестников болезни, таких, например, как повышение температуры тела, боль в суставах, под правым ребром, ангина.

Болезнь начинается с желтухи при относительно удовлетворительном самочувствии больного. Наблюдается умеренное увеличение печени, ACT, АЛТ резко повышены, билирубин относительно невысокий за счет прямой фракции. Исчезновение желтухи, нормализация размеров печени и трансаминаз свидетельствует о выздоровлении больного и возможность продолжать, при необходимости, цитостатическую терапию.

Гепатит, обусловленный цитостатиками, представляет угрозу жизни больного .. Лечение этого осложнения проводится по общим правилам терапии острого эпителиального гепатита.

Отсутствие гранулоцитов при цитостатической агранулоцитозе - патогенетическая основа для развития различных инфекционных осложнений, таких как септицемия с высокой лихорадкой, значительной интоксикацией, проливными потами без локальных очагов воспаления. Одним из наиболее частых инфекционных осложнений цитостатического агранулоцитоза является медиастенит, пневмония очень бедная симптоматикой: сухой кашель, одышка, цианоз, ограниченность диииянкы бронхиального дыхания, единичные сухие хрипы или крепитация в этом месте. В отдельных случаях даже при рентгенологическом исследовании определить очаг воспаления в легких невозможно.

Збиииьшення количества гранулоцитов в крови приводит к ослаблению интоксикации. Однако иногда усиливаются физикальные признаки пневмонии. Обычно клиническая развязка цитостатического агранулоцитоза происходит несколько раньше нормализации гематологических показателей.

Лечение и профилактика. Для предупреждения инфекционных осложнений при цитостатической болезни со снижением в периферической крови содержания гранулоцитов и тромбоцитов до критического уровня больного сразу необходимо перевести в изолятор. Во время пребывания в нем больному в течение суток, кроме ночи, проводят облучение ультрафиолетовыми лампами, подвешенными на уровне 2 м от пола, причем лампа должна быть экранированная снизу. Пол, стены, оборудование палаты шодня протирают дезинфицирую чем-нибудь раствором (диацид, рокал, 1%>-й раствор хлорамина). Больного ежедневно обмывают или обтирают (если общее состояние тяжелое) асептическим раствором, переодевают в стерильное белье, меняют простыни. Медицинский персонал должен заходить в палату в масках, бахилах, шапочках, мыть руки асептическим раствором. Такие меры снижают частоту инфекционных воспалений верхних дыхательных путей почти в 10 раз.

Система противоинфекционных мероприятий включает не только борьбу с экзогенной инфекцией, но и санацию желудочно-кишечного тракта больного от патогенной флоры. С этой целью используется бисептол (по 3 г / сут), полимексин В (по 0,4 г / сут) и амфо-терицин В (по '2 г / сут); налидиксовая кислота (по 1000 мг / кг в день), полимексин В (по 10 мг / кг в день) и амфотерицин В (по 1 г / сут).

Больным агранулоцитоз назначают диету, исключающую консервированные продукты, избыток клетчатки и блюда, которые раньше приводили к диспептических расстройств. Для полной очистки кишечника от флоры блюда стерилизуют.

При повышении температуры тела до фебрильных цифр или обнаружении очагов инфекции необходимо сделать посев крови, мочи или других жидкостей организма для определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам, сделать рентгенограмму органов грудной клетки и тот же день назначить антибиотики широкого спектра действия и нистатин - не менее 6 -10 млн. ЕД / сут.

В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции не назначают. Все препараты вводят внутривенно или внутрь. При обнаружении синегнойной сепсиса используют схему ступенчатой химиотерапии Цифран - 200-400 мг в / в 2 р в сутки, после стабилизации состояния больного - орально 500-750 мг Цифрана 2 г. в сутки в зависимости от тяжести инфекции, или гентамицин - до 240 мг / сут вместе с карбенициллином (до 30 г / сут). Можно применить вибрамицин -

до 80 мл 2-3 г. в сутки отдельно или вместе с карбенициллином, кроме того, эффективно амикацин - по 150 мг в / в 2-3 г. в сутки.

При диагностировании стафилококкового сепсиса применяют это-погрузится, линкомицин. При пневмококковой сепсисе назначают пенициллин в максимально высоких дозах. Контрольные посевы крови проводят ежедневно. Очаг инфекции в мягких тканях лечится по всем правилам хирургического лечения таких осложнений.

При возникновении некротической энтеропатии назначается полное голодание. Больному разрешается пить только кипяченую воду. Вода не должна иметь никакого вкуса, чтобы не провоцировать отделения секрета в желудке, пиигшлунковий железе и из желчного пузыря. Запрещаются минеральные воды, соки, чай. Холод и тепло на живот не используются. Все лечебные препараты вводятся только внутривенно.

Срок голодания заканчивается после исчезновения всех признаков некротической энтеропатии но обычно не превышает 7-10 дней. Очень редко голодание может длиться около месяца.

Выход из голодания длится примерно столько же, как и сам период голодания. Сначала увеличивают количество раз приема пищи. В первые дни дают 300-400 мл воды, сыворотку, можно сыр 50-100 г или овсяную кашу, все это 2-3 раз. Постепенно диету расширяют за счет гречневой и манной каш, добавляют салаты из сырой капусты и моркови. Позже разрешаются блюда из мяса (фрикадельки, паровые котлеты). Хлеб позволяют использовать последним.

У больных цитостатический агранулоцитоз часто образуются не кротические язвы на слизистых оболочках рта, глотки. В таких случаях стоматолог или отоларинголог должен взять мазки на посев и ежедневно проводить туалет слизистых оболочек рта и глотки, орошать раствором перекиси водорода, фамщидином, раствором битка из куриного яйца, смазывать язвы витамином А, облитихо-ной маслом, прополисом, при появлении молочницы на слизистой рта проводят полоскания гидрокарбонатом натрия и леворы-ном, смазывают слизистую оболочку бурой с глицерином и нистатином.

Очень часто при агранулоцитозе инфекция локализуется во влагалище или в области вцгхцгника. Лечение такого парапроктита проводится хирургом по всем хирургическими правилами.

Очень тяжелыми осложнениями цитостатической болезни является тромбоцитопении! и связанный с этим геморрагический синдром.

Показанием для трансфузии тромбоконцентрата есть глубокая, не менее 2,0 • 109 / л, тромбоцитопения, а также геморрагии на коже, слизистых оболочках, склерах, кровотечения желудочно-кишечного тракта, матки, мочевыводящих путей.

Профилактические трансфузии тромбоконцентрата необходимые при проведении курсов цитостатической терапии в условиях глубокой тромбоцитопении.

Единица тромбоконцентрата - это количество тромбоцитов, полученная из 100-5000 мл. донорской крови, обычно это 0,5-0,90 • 10и / л тромбоцитов. Лечебную дозу составляют 4-4,5 ЕД тромбоконцентрата, полученного от одного донора. Эффективность лечения тромбоцитами определяется прекращением кровотечения и повышением количества тромбоцитов у реципиента за 1-24 часа после переливания. Гемостатический эффект перелитых тромбоцитов может сохраняться от 2 до 7 дней, после чего уровень тромбоцитов может снижаться.

При возникновении кровотечений, угрожающих жизни больного вследствие ДВС-синдрома и тромбоцитопении, тромбоконцентрат вводить на фоне терапии гепарином и контрикал и вливания свежемороженой плазмы под придирчивым коагулологических контролем.

При необходимости неоднократных переливаний тромбоконцентрата следует проводить подбор донора по НЕА-антигенами. Таких доноров, Найи-мовирнише, можно найти среди братьев и сестер больного. Для одиночных трансфузий тромбоконцентрата можно ограничиться подбором донора по АВО-антигенными системами.


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Цитостатическая болезнь можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика