Материнство — Молочница — Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему


 
Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему

Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему

Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой системы, вызванные различными возбудителями, передающимися половым путем, или неспецифической микрофлорой, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии. До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, диагностировали как неспецифический вагинит. В 1980 г. неспецифический вагинит стали относить к гарднереллез - заболеваний, вызванных Gardnerella vaginalis (G. vaginalis). Но позже установлено, что G. vaginalis имеется не только у пациенток с неспецифическим вагинитом, но и в 40% здоровых женщин, и поэтому не является единственным возбудителем этого заболевания.

Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий. Увеличение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название «бактериальный», а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) - «вагиноз».

Доминирующей микрофлорой влагалища экосистемы в норме является Lactobacillus spp., Количество которых составляет 105-107 КОЕ / мл (колониеобразующих единиц в 1 мл), что соответствует 95-98% всей микрофлоры влагалища. При таком общем показателе колонизации соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1, количество условно-патогенных микроорганизмов (Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, G. vaginalis, M. hominis и др..) Достигает 5 - 10% и в норме не должна превышать 104 КОЕ / мл. При бактериальном вагинозе происходит повышение концентрации как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов в десятки раз (Тихомиров А.Л. и соавт., 2003; Сафронова М.М., Гренкова Ю.Н., 2009; Воронин К.В. и соавт. , 2012).

У здоровых женщин рН влагалищного содержимого составляет 3,8-4,2, что обусловлено продукцией молочной кислоты Lactobacillus spp., Которые препятствуют росту других видов бактерий. В 96% здоровых женщин Lactobacillus spp. способны продуцировать перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи подавляют рост и препятствуют размножению облигатных анаэробов и условно-патогенных микроорганизмов. При бактериальном вагинозе только в 35% женщин выделяют Lactobacillus spp. и только 11% из них являются пероксидпродукуючимы (Тихомиров А.Л. и соавт., 2003; Тютюнник В.Л., 2005; Сафронова М.М., Гренкова Ю.Н., 2009; Livengood CH, 2009). Значительное снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл происходит за счет действия совокупности нескольких патогенных микроорганизмов, в результате чего бактериальный вагиноз является полимикробная заболеванием (Bradshaw CS et al., 2006; Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008; Сафронова М.М. ., Гренкова Ю.Н., 2009; Воронин К.В. и соавт., 2012).

У половины женщин течение бактериального вагиноза бессимптомно, в связи с чем определить его истинную частоту практически невозможно. Но, по данным разных авторов, частота его обнаружения всего в амбулаторной гинекологической практике колеблется в пределах 15-19%. Среди беременных этот показатель составляет 10-30%, женщин с инфекциями, передающимися половым путем - 24-40%, женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза - 35%, пациенток, обращающихся с жалобами на обильные влагалищные выделения - 95% (Тихомиров А.Л. и соавт., 2003; De Backer E. et al., 2010; Воронин К.В. и соавт., 2012).

Выраженная воспалительная реакция со стороны вагинального эпителия при бактериальном вагинозе обычно отсутствует. Массивное разрастание смешанной флоры связано с потерей «нормальных» Lactobacillus spp., Особенно перекиспродукуючих. Благодаря развитию лабораторных методов диагностики, в частности метода амплификации нуклеиновых кислот с выявлением микроорганизмов, тяжело культивируемых констатирована высокая частота выявления при бактериальном вагинозе Atopobium vaginae (A. vaginae) (77-96%) наряду с G. vaginalis (35-79%) (Побединский Н.М. и соавт., 2006; Bradshaw CS et al., 2006; Сафронова М.М., Гренкова Ю.М., 2009). Но при рецидивирующем бактериальном вагинозе A. vaginae обнаружена в 75%, а G. vaginalis - в 100% случаев, что позволяет говорить о несомненно большую ответственность последней за рецидивирования заболевания (Bradshaw CS et al., 2006). Уточненная особенность, которая заключается в том, что A. vaginae почти никогда не бывает моноинфекцией, без сопровождения G. vaginalis. При ассоциации этих возбудителей рецидивирующий бактериальный вагиноз диагностируют у 83% пациенток (Bradshaw CS et al., 2006; De Backer E. et al., 2010).

Основными причинами развития патологического процесса во влагалище следует считать эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение иммуноглобулина А, циркулирующих иммунных комплексов, С3-компонента комплемента, повышение иммуноглобулина G), бессистемную антибактериальную терапию, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, применение контрацептивов (пероральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства.

За счет угнетения роста и жизнедеятельности Lactobacillus spp. наблюдается смещение среды вагинального секрета в щелочную сторону с повышением концентрации ди-и полиаминов, различных ферментов (муциназа, сиалидаза, коллагеназы, протеазы, фосфолипазы А2 и С) органических кислот, в свою очередь, вызывает биохимические изменения. Быстро разрушая защитный слой слизи, они способствуют прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам и дальнейшем их проникновению (Побединский Н.М. и соавт., 2006; Сафронова М.М., Гренкова Ю.М., 2009). Существенная роль отводится иммунной системе: снижение неспецифической резистентности у этих пациенток является одной из причин рецидивирования процесса. В последние годы установлено, что около 83% пациенток с нарушениями микробиоценоза урогенитального тракта имеют пищевые, медикаментозные или смешанные аллергические реакции, которые также свидетельствуют о иммунные сдвиги (Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008; Livengood CH, 2009) . Известно также, что в 50-55% женщин с бактериальным вагинозом определяется дисбактериоз кишечника, поэтому в этом случае можно говорить о едином дисбиотических процесс в организме (Тютюнник В.Л., 2005; Побединский Н.М. и соавт., 2006; Воронин К.В. и соавт., 2012).

Исследованиями многих авторов подтверждено, что бактериальный вагиноз может привести к ряду гинекологических и акушерских осложнений (Baloğlu E. et al., 2003; Воронин К.В. и соавт., 2012; Thulkar J. et al., 2012). В гинекологической практике это эндометрит, сальпингоофорит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных процедур, кольпит, дисплазия шейки матки, в акушерской практике - невынашивание беременности, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды (Ефимов Б.А., Тютюнник В . Л., 2008; Thulkar J. et al., 2012). Бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов на 40%, преждевременного разрыва плодных оболочек - на 10%.

До дискуссионным является вопрос относительно лечения полового партнера. На сегодня существует целый ряд научных работ, не находят достоверных доказательств передачи бактериального вагиноза половым путем (Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008; Thulkar J. et al., 2012). Кроме того, попытки лечения половых пар не приводят к снижению частоты рецидивов бактериального вагиноза у женщин.

Диагностика бактериального вагиноза в клинической практике базируется на выявлении таких симптомов (критерии Amsel, 1983):

1. Наличие гомогенных вагинальных выделений с неприятным запахом.

2. Повышение рН вагинального секрета> 4,5.

3. Выявление «рыбного» запаха после проведения аминного теста или без него.

4. Выявление ключевых клеток - вагинальных эпителиоцитов - с адгезированными на них грамвариабельных микроорганизмами.

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается при наличии у пациентки любых трех из вышеприведенных критериев (Baloğlu E. et al., 2003; Bradshaw CS et al., 2006; Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008; Livengood CH, 2009; Bohbot JM et al., 2010). Додатковии признаки для этого патологического процесса: наличие в мазках, окрашенных по Граму, большого количества эпителиальных клеток, резкое снижение или полное отсутствие Lactobacillus spp., Наличие грамвариабельных микрофлоры в большом количестве, отсутствие лейкоцитов или их наличие в небольшом количестве (Baloğlu E. еt al ., 2003; Тютюнник В.Л., 2005; Сафронова М.М., Гренкова Ю.М., 2009).

Анализируя микроскопию мазка, используют шкалу Нугент - систему балльной оценки, основанную на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму. При сумме 7-10 баллов диагностируют «бактериальный вагиноз», 4-6 - промежуточное состояние флоры, ≤ 3 баллов - норма (Тютюнник В.Л., 2005; Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008).

Несмотря на то что дисбиотические изменения влагалища не относятся к острым заболеваниям, лечение этой патологии является очень ответственным, поскольку адекватная и своевременная терапия способствует улучшению качества жизни пациенток и предотвращению возникновения осложнений.

Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC), обследованию и лечению подлежат все женщины с клинической симптоматикой бактериального вагиноза, а также беременные группы высокого риска при отсутствии жалоб и явных клинических проявлений с целью снижения риска развития инфекционных осложнений и акушерско-гинекологической патологии. При лечении бактериального вагиноза классически применяют двухэтапную схему терапии, принципом которой является подавление патогенной флоры антибактериальными препаратами с последующим восстановлением вагинальной микрофлоры пробиотиками (Baloğlu E. et al., 2003; Bradshaw CS et al., 2006; Ефимов Б.А., Тютюнник В . Л., 2008).

При использовании антибактериальных препаратов уничтожаются не только патогенные бактерии, но и все представители нормальной микрофлоры влагалища, включая Lactobacillus spp. При этом также применение препаратов бифидо-и лактобактерий не улучшает ситуацию. Так, несмотря на проведенный комплекс мероприятий, частота рецидивов бактериального вагиноза через 3-6 мес после лечения составляет 15-30%, а в течение 1-го года рецидивы возможны в 50-70% пациенток (Побединский Н.М. и соавт., 2006 ; Livengood CH, 2009).

В последние годы участились рецидивирующие формы бактериального вагиноза, связанные с развитием резистентности к общепринятых препаратов, в связи с чем увеличивается количество случаев неудачного лечения. В частности, в отношении представителей полимикробной ассоциации бактериального вагиноза известное развитие резистентности к метронидазолу в Mobiluncus spp., A. vaginae, M. hominis, M. fermentans, к метронидазолу и клиндамицина - в M. genitalium, Leptotrichia spp. (Bradshaw CS et al., 2006; De Backer E. et al., 2010).

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости поиска более эффективных комплексных препаратов для успешного лечения пациенток с бактериальным вагинозом.


По результатам подобного исследования E. De Backer и соавторов (2010) получены результаты высокой чувствительности секнидазола по А. vaginae и G. vaginalis. Секнидазол - наиболее активный препарат группы нитроимидазолов с периодом полувыведения 17-29 ч. Считается, что препарат с длительным периодом полувыведения менее поражает нормального вагинальную флору и имеет большее влияние на аномальную флору при бактериальном вагинозе (Gillis JC, Wiseman LR, 1996; Thulkar J. et al., 2012). Секнидазол характеризуется бактерицидным (против грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий) и амебицидним эффектом. Он особенно активен против Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, G. vaginalis. Попадая вглубь клетки микроорганизма, секнидазол активируется вследствие восстановления 5-нитрогруппы, за счет чего взаимодействует с клеточной ДНК. Происходит нарушение ее спиралевидной структуры и разрушения нитей, угнетение нуклеотидного синтеза и гибель клетки (Gillis JC, Wiseman LR, 1996; Bradshaw CS et al., 2006; Bohbot JM et al., 2010; Thulkar J. et al., 2012).

Попытки лечения пациенток с бактериальным вагинозом таким представителем группы нитроимидазолов, как секнидазол, было зролено еще в 1996 г. В одном из последних исследований проведена сравнительная оценка эффективности применения секнидазола и орнидазола у пациенток с бактериальным вагинозом (Питько В.А. и соавт., 2008 ). Полученные данные подтверждают клиническое и микробиологическое выздоровление в 100% случаев уже через 72 ч после окончания 3-дневного курса лечения секнидазол. Благодаря длительному периоду полувыведения секнидазол может быть назначен коротким курсом (в дозе 2 г) с эффективностью, не ниже эффективность аналогичного курса применения других нитроимидазолов течение 5-7 дней.

J. Thulkar и соавторы (2012) проводили исследование, в котором сравнивали эффективность однократного перорального приема метронидазола, тинидазола, орнидазола и секнидазола при бактериальном вагинозе. По критериям Амсел оценивали клиническую эффективность терапии через 1 и 4 нед после окончания лечения. Для орнидазола и тинидазола клиническая эффективность через 1 нед лечения составила 100%, через 4 нед - 97,7% для обоих препаратов (p <0,001). Клиническая эффективность секнидазола через 4 нед составляла 80,2%, метронидазола - 77,9%.

Núñez J.T., Gómez G. (2005) сравнивали эффективность и безопасность курса лечения бактериального вагиноза секнидазол в дозе 2 и 1 г. Клиническое выздоровление наступило у 97,4% случаев при применении 2 г секнидазола и в 95,5% при курсовой дозе 1 г (p = 0,47 ).

Благодаря большому периоду полувыведения секнидазола возможен его однократный прием для достижения эффекта клинического и микробиологического выздоровления при бактериальном вагинозе. За счет этого все негативные последствия, которые присущи препаратам группы нитроимидазолов (тошнота, металлический привкус во рту, аллергические реакции) можно свести к минимуму, что, в свою очередь, не требует прекращения лечения. Важной особенностью секнидазола существенно меньшее влияние на нормальную вагинальную флору при использовании режима однократного приема препарата (в дозе 1 г) (Núñez JT, Gómez G., 2005; Thulkar J. et al., 2012).

Частым осложнением этиотропного лечения бактериального вагиноза (в 6-20% случаев) является контаминация влагалища устойчивой к метронидазолу и клиндамицина условно-патогенной флорой, чаще Escherichia coli, с последующим развитием вагинита. Это требует применения в процессе лечения бактериального вагиноза антибиотиков широкого спектра действия в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры (Тютюнник В.Л., 2005; Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., 2008; Сафронова М.М., Гренкова Ю.Н. ., 2009).

В последние годы в клинической практике все чаще применяют комбинацию фторхинолонов и нитроимидазолов для лечения бактериального вагиноза и профилактики осложнений антибактериальной терапии. Сочетание ципрофлоксацина (производное фторхинолонов ИИ поколения) и орнидазола дает возможность охвата широкого спектра возбудителей вагинальных инфекций.

Ципрофлоксацин подавляет фермент ДНК-гидразу бактерий и подавляет синтез бактериальной ДНК, вызывает морфологические изменения в мембране и клеточной стенке бактерий, которые приводят к быстрой гибели клетки. Препарат действует на микроорганизмы как в состоянии роста, так и в состоянии покоя. Ципрофлоксацин имеет широкий спектр противомикробного действия, активен в отношении ряда анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes; Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Legionella spp., Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Citrobacter spp., Yersinia enterocolitica, E. coli, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia trachomatis и M. hominis. К ципрофлоксацину резистентные Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides.

При анализе многочисленных исследований по осложнений после терапии бактериального вагиноза прослеживается закономерность преобладания именно аэробных возбудителей, чувствительных к фторхинолонам, в структуре неспецифических вагинитов.

Механизм действия орнидазола связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Он активен в отношении Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, a также некоторых анаэробных бактерий (в том числе Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp. И анаэробных кокков). E. Baloğlu и соавторами (2003) доказано, что орнидазол по эффективности применения при пероральном приеме не уступает местному применению в аналогичной дозе (500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

Подытоживая выше информация, можно сделать вывод, что такие препараты, как секнидазол Комбинация ципрофлоксацина и орнидазола, могут быть успешно применены для эффективного лечения бактериального вагиноза благодаря коротким курсам лечения, удобства применения и профилактике таких осложнений, как неспецифический вагинит.


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему ?можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика