Материнство — Роды, признаки приближающихся родов — Патологические роды и послеродовой период


 
Патологические роды и послеродовой период

Патологические роды и послеродовой период

В зависимости от срока прерывания различают не вынашивания беременности - самопроизвольное прерывание в срок до 22 недель (по типу выкидыша), недонашивания беременности - прерывание в период с 22 до 37 недель (по типу преждевременных родов).  
Преждевременные роды (рartus praematurus) - это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода массой 500г и более при сроке беременности от 22 полных (154 день от 1-го дня последней менструации) до 37 полных недель.

Классификация.


В связи с особенностями акушерской тактики ведения родов и выхаживания детей, родившихся в разные сроки гестации, следует выделить следующие периоды:
22-27 недель - слишком ранние преждевременные роды;
28-33 недели - ранние преждевременные роды;
34-37 недель - преждевременные роды.



Этиология.


Преждевременные роды в терминах 22-27 недель часто обусловлены инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом, истмико-цервикальной недостаточностью.

Преждевременные роды в сроках гестации 28-33 недели обусловлены различными причинами. Могут играть роль акушерские причины (неправильное положение плода, предлежание плаценты, многоплодие, многоводие, пороки развития матки, иммунологические конфликты при беременности, поздние гестозы, плацентарная недостаточность и др.), инфантилизм, ектрагенитальна патология, инфекционные заболевания матери, негативное влияние прежнем среды, вредные привычки , стрессы и т.д..

Факторами риска преждевременных родов являются:

низкий социально-экономический уровень жизни;
психо-эмоциональные расстройства;
преждевременные роды в анамнезе;
преждевременное отхождение околоплодных вод;
бессимптомная бактериурия;
хориоамнионит;
кровотечения во время беременности;
истмико-цервикальная недостаточность
аномалии развития матки;
возраст матери моложе 18 и старше 35 лет;
низкий вес тела до беременности;
курение, наркомания, стресс;
многоплодная беременность;
врожденные пороки развития плода;
заболевания матери;
травмы во время беременности;
неоднократное прерывание беременности на поздних сроках;
бактериальный вагиноз у женщин с преждевременными родами в анамнезе.



Несмотря на то, что факторы риска развития преждевременной родовой деятельности хорошо известны, на данный момент не существует эффективной стратегии предупреждения преждевременных родов. Однако доказано, что выявление и лечение бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии у женщин, особенно у тех, которые имели в анамнезе преждевременные роды, снижает риск рождения плодов с низкой массой тела, преждевременного отхождения накволоплидних вод.

Прогнозирование преждевременных родов.

Наличие фетального фибронектина (fFN), который структурно отличается от фибронектина тканей взрослых в секрете шейки матки и влагалища во II и III триместрах беременности, позволяет выявить женщин с высоким риском преждевременных родов.
Появление fFN связана с отделением амниотической от децидуальной оболочки матки и выделением компонентов внеклеточного матрикса в цервикальный канал и влагалище.
Наличие фетального фибронектина в шеечно-влагалищных выделениях в сроке до 35 недель ассоциируется с преждевременной родовой деятельностью и преждевременным рождением ребенка. Отсутствие фетального фибронектина указывает на низкую вероятность родов в течение следующих 4 недель даже при наличии маточных сокращений.
Измерение длины шейки матки при трансвагинальном УЗИ. Длина шейки зависит от срока гестации. Средняя длина шейки матки в сроке 24 недель составляет 34 36мм. Вероятность преждевременных родов увеличивается, если длина шейки матки составляет менее 25мм, при длине шейки матки меньше или равной 15мм риск преждевременных родов составляет 50%.



Диагностика преждевременных родов.

Появление после 22 недель беременности схваткообразного боли внизу живота и в крестце с слизисто-кровянистыми или водянистыми (в случае отхождения околоплодных вод) выделениями из влагалища.
Наличие одной схватки за 10 минут, продолжительностью 15-20 секунд, что приводит к изменению формы и расположения шейки матки - прогрессивного ее сокращения и сглаживания.
Постепенное опускание головки плода в малый таз.



Принципы ведения преждевременных родов.

Оценка Степень прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня стационарной помощи. На современном этапе организации акушерской помощи в Украине оптимальным является проведение преждевременных родов в сроке до 34 недель в медицинских учреждениях III уровня аккредитации, в которых есть условия для проведения интенсивной терапии и реанимации недоношенных младенцев. Целесообразно обеспечить права роженицы в присутствии близких на родах.
Определение плана ведения родов и информированного согласия его с женщиной.
Контроль состояния матери и плода с ведением партограммы (А). После 30 недель беременности при наличии соответствующего оборудования и обученного медицинского персонала контроль за состоянием плода рекомендуется осуществляться путем постоянного фетального мониторинга (кардиотокографии).
Использование кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома до 34 недель беременности.
Обезболивание родов по показаниям.
Оценка состояния недоношенного новорожденного и обеспечения надлежащего ухода: поддержка тепловой цепочки, проведение первичного туалета новорожденного, совместное пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода «кенгуру» у детей с малой массой.
Обеспечение необходимого лечения новорожденного по показаниям своевременная и адекватная первичная реанимация в родильном комнате, быстрая транспортировка в отделение реанимации новорожденных с соблюдением принципов тепловой цепочки, респираторная поддержка и использование сурфактанта, рациональное использование антибиотиков.



Особенности тактики ведения преждевременных родов.

Наблюдение за состоянием матери и плода без проведения внутреннего акушерского исследования до 34 недель проводится в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи.
При необходимости, если нет противопоказаний, транспортировать беременную в стационар III уровня.
Противопоказания к транспортировке: нестабильное состояние беременной и нестабильное состояние плода, конец I периода родов, отсутствие опытного сопровождающего, плохие погодные условия или другие опасные при переезде факторы.
Использование кортикостероиднои терапии позволяет значительно снизить риск респираторного дистресс-синдрома. Бетаметазон и дексаметазон, проникая через плаценту, стимулируют ферменты, ускоряющие созревание легочной ткани плода. Для достижения полноценного результата необходимо 48 часов. Но даже незавершенный курс стероидных терапии может иметь ощутимый эффект.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода проводится до 34 недель беременности:
при угрозе преждевременных родов в / м введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов (на курс 24 мг) (А), или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа (на курс 24 мг) (А);
в случае начала преждевременных родов введение дексаметазона в / м по 6 мг каждые 6 часов (на курс 24 мг) (С), или бетаметазона по 12 мг через 12 часов (на курс 24 мг).



Повторные курсы профилактики ГКС не проводят (А).


Применение кортикостероидов в терминах 22-28 недель не оказывает значительного влияния на частоту респираторного дистресс-синдрома новорожденных но сопровождается достоверным снижением частоты тяжелых интравентрикулярно кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, открытого артериального протока, а также улучшает результаты терапии сурфактантом и позволяет снизить дозу.

Применение кортикостероидов в терминах 28-34 недель сопровождается достоверным снижением уровня респираторного дистресс-синдрома новорожденных, тяжелых интравентрикулярно кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, системных инфекций в течение первых 48 часов после рождения, а также уровня неонатальной смертности.

Повторные курсы терапии кортикостероидами до 34 недель беременности не эффективны. Да, они снижают частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома новорожденных, но не снижают перинатальную смертность. Более того, повторные курсы такого лечения в антенатальном периоде могут иметь негативные последствия для плода, а именно, снижение массы тела новорожденного, задержка психического развития и нарушения поведения, повышение риска сепсиса.

Следует признать, что только использование бетаметазона по сравнению с дексаметазоном сопровождается достоверным снижением уровня перинатальной смертности.

Если показано экстренное родоразрешение то не ожидают эффекта от стероды.

Кортикостероиды не следует использовать при наличии инфекции, в связи с риском иммуносупрессии (А). Стероидная терапия приводит к повышению лейкоцитов и уровня глюкозы в крови, поэтому следует осторожно использовать у беременных с диабетом.
Ожидальная тактика (без индукции родовой деятельности) при преждевременном отхождении околоплодных вод может быть выбрана:
у беременных с низкой степенью прогнозируемого перинатального и акушерского риска (А);
при удовлетворительном состоянии плода;
при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела ≥ 38oС, запах околоплодных вод, сердцебиение плода ≥ 170 уд / мин, наличие двух или более симптомов дает основание для установления диагноза хориоамнионита)
при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и других показаний для ургентного родоразрешения).
Токолитическая терапия проводится до 34 недель беременности при раскрытии шейки матки менее чем 3 см, или при лечении угрозы преждевременных родов с целью проведения терапии кортикостероидами и при необходимости перевода беременной в неонатальный центр, не более 24-48 часов (А). Через 2 часа после начала токолиза пудтвердиты диагноз преждевременных родов констатацией сглаживание и раскрытие шейки матки. Если преждевременные роды прогрессируют - токолиз отменяется (А).

Для токолитической терапии могут применяться антагонисты окситоцина, бета-миметики, блокаторы кальциевых каналов и магния сульфат. Методы токолиза избираются индивидуально.

Противопоказания к токолиза при преждевременных родах:

любые противопоказания к пролонгации беременности;
гестационная гипертензия с протеинурией и другие медицинские противопоказания;
хориоамнионит;
зрелый плод;
гибель плода или несовместимые с жизнью пороки развития плода;
противопоказания к отдельным токолитических агентов.



Применение токолитических препаратов пролонгирует беременность, но нет доказательств, что это приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Антагонисты окситоцина - антоцин, антозибан - в сравнительных исследованиях имеют одинаковую эффективность с бета-миметиками. При применении антагонистов окситоцина значительно реже проявляют побочные эффекты со стороны матери.

Бета-миметики способствуют пролонгированию беременности, но не приводят к снижению перинатальной смертности. С целью токолиза применяют бета-миметики гинипрал, ритодрин и их аналоги (гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяется в виде в / в инфузий на 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель в минуту).

Использовать орально таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется

Использование блокаторов кальциевых каналов нифедипина с целью токолиза сопровождается достоверным пролонгацией беременности, уменьшением частоты некротизирующего енероколиту, интравентрикулярно кровоизлияний, но любой влияние на показатель перинатальной смертности отсутствует. Нифидепин назначают по 10 мг сублингвально каждые 15 минут в течение часа до прекращения схваток, затем назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от маточной активности.

Не отмечена эффективность назначения при пролонгировании беременности: постельный режим, седации, сульфата магния.

При использовании магнезиального токолиза по сравнению с другими токолитиками увеличивается антенатальная и смертность (5% против 2%).

Через 2 часа после начала токолиза подтвердить диагноз преждевременных родов констатацией сглаживания, или раскрытия шейки матки. Если преждевременные роды прогрессируют - токолиз отменяют [A].

Далее, с целью динамического и наглядного наблюдения за ходом родов, состоянием матери и плода, и с целью своевременного принятия обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения преждевременных родов и определения объема необходимых вмешательств используют запись партограммы [A]. Ведение партограммы не исключает одновременные записи в истории родов при преждевременных родах.
Назначение интранатальной антибактериальной терапии проводится в случаях наличия признаков инфекции (А).

При преждевременном отхождении околоплодных вод и недоношенной беременности профилактическое назначение антибиотиков приводит к статистически достоверному снижению частоты послеродовых инфекций у матери, неонатальной инфекции, выявление положительной гемокультуры (А). Макролидам предпочитают над антибиотиками более широкого спектра действия, так как при равной эффективности с полусинтетические пенициллины или цефалоспоринами макролиды приводят к меньшему количеству осложнений.

При 35-36 неделях беременности при отсутствии признаков инфекции антибактериальную терапию начинают через 18 часов безводного промежутка (А). При отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 часа проводится внутреннее акушерское исследование. В случае зрелой шейки матки индукция начинается утром (не ранее 6:00) окситоцином или простагландинами (В), а при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам интравагинального введением простагландина Е2 (А). По показаниям - кесарево сечение (А).
Обезболивание родов, при информированном согласии беременной, проводится так же, как при ведении физиологических родов. Наркотические анальгетики не используются (А).
Ведение II и III периодов такое же, как и при физиологических своевременных родах.
Рутинная срамной анестезия или эпизио-перинеотомия не проводятся (А). II период родов ведется в присутствии неонатолога, после рождения младенец передается неонатологу.
Назначение клизмы и бритья лобка роженицы, как и при физиологических родах не проводится. В раннем послеродовом периоде пузырь со льдом на низ живота не применяют.



Последствия преждевременных родов для плода различных сроков гестации.


В сроке гестации 22-27 недель легкие плода незрелые, назначение кортикостероидов матери не снижает частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Чрезвычайно высокая перинатальная смертность. Среди всех недоношенных новорожденных в этой группе чаще всего имеют место следующие отдаленные последствия:
патология центральной нервной системы (например церебральный паралич);
задержка нервно-психична развития;
патология респираторного тракта (бронхопульмональная дисплазия);
слепота и глухота.



В сроке беременности 28-33 недели легкие плода незрелые, но назначение кортикостероидов матери приводит к ускорению их созревания и достоверному снижению уровня респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

Последствия преждевременных родов на плод в сроках гестации 34-37 недель наиболее благоприятные по сравнению с предыдущими группами, так как плод уже имеет зрелые легкие.

Профилактика преждевременных родов

Оценка факторов риска преждевременных родов и, по возможности, их устранение.
Своевременное и адекватное лечение акушерской патологии, несет риск преждевременных родов.
Учет в женских консультациях беременных с риском преждевременных родов, принятие мер по оздоровлению их труда и быта, общего оздоровления организма, обеспечение рационального питания, психотерапии.
Применение методов прогнозирования преждевременных родов в группе беременных высокого риска акушерской патологии.
Своевременная госпитализация в акушерские стационары в случае появления угрозы преждевременных родов.


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Патологические роды и послеродовой период ?можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика