Материнство — Токсикоз при беременности — Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при беременности


 
Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при беременности

Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при беременности

Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при беременности. Преэклампсия. Эклампсия
Токсикоз (гестоз) называется состояние беременных женщин, который возникает в связи с развитием всего плодного яйца или его отдельных элементов и характеризуется разнообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ.

При удалении плодного яйца или его элементов заболевание обычно прекращается.

По сроку возникновения и клиническим проявлениям указанные состояния делятся на 2 группы. Расстройства, проявляющиеся в ранние сроки беременности, чаще в I триместре, называются токсикозами. Если клинические симптомы более выражены во II и III триместрах - такие состояния называются гестозами.

Для токсикозов наиболее характерные диспепсические расстройства и нарушения всех видов обмена. Наиболее часто токсикоз проявляется тошнотой и рвотой беременных, гиперсаливацией. Реже выявляются такие осложнения беременности как дермопатия (дерматоз), тетания, холестаз, острая жировая дистрофия печени, тетания беременных, хорея беременных, остеомаляция, артропатия.

Современные представления об этиологии и патогенезе гестозов.


Однозначно не определены, считается, что причин возникновения может быть несколько, но ведущая роль принадлежит нарушениям функционального состояния ЦНС. Теории возникновения принадлежат токсимична, рефлекторная, нейрогенная, эндокринная, аллергическая.

И. Отмечено прямая связь между частотой рвоты беременных и биохимическим степени выраженности гипертиреоза и уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ). Уровень ХГЧ стремительно растет в I триместре и имеет максимальное значение на 10-12 неделе. Состояния, при которых уровень ХГЧ растет, особенно сильно (трофобластической болезни, многоплодная беременность), ассоциированные с тяжелыми раннем токсикозе беременных. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания ХГЧ. Низкое содержание ХГЧ ассоциированный с невынашиванием и аномалиями развития.

II. Установлено, что послеродовая депрессия возникает реже у женщин, которые имели выраженную симптоматику рвота беременных, по сравнению с женщинами, которые не имели токсикоза. В связи с этим возникло утверждение, что тошнота и рвота являются защитным механизмом. Кроме того, благодаря чрезмерной рвоте предупреждается употребление беременной продуктов питания, которые могут быть потенциально опасными для нее и эмбриона.

Подтверждено, что следствие беременности для матери и плода при чрезмерной рвоте беременных, а именно: вес плода, срок родов, оценка по Апгар, перинатальная смертность, частота аномалий плода, не отличается и не ухудшаются по сравнению с общей популяцией. Но взаимосвязь с развитием позднего гестоза и, как результат, задержкой развития плода в более поздние сроки.

III. В пользу аллергической теории показывают исследования, при которых выявлено значительное увеличение уровня гистамина в сыворотке крови женщин с тяжелыми осложнениями беременности (чрезмерной рвотой, эклампсией, невынашиванием беременности) по сравнению с небеременными и при нормальном течении беременности.

IV. В патогенезе рвоты беременных ведущей звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена в результате частичного (или полного) голодания и обезвоживания, нарушения функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроз) проявляются расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диенцефальнои участка. Поступающие с периферии афферентные сигналы могут иметь неправильный характер, причиной которого являются изменения в рецепторах матки или в проводящих путях, возможные изменения в самих центрах диенцефальнои участка, что может изменить характер обратных эфферентных импульсов. При нарушении чувствительности нервной системы быстро возникают изменения рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота. Значительную роль в развитии раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с чем при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела.

V. Установлена связь между избыточным рвотой беременных и бактериями. Свидетельством этого является высокий сывороточный уровень Иg И к Helicobacter pylory у пациенток с токсикозом при сравнении с контрольной группой. Сохранение тошноты и рвоты во II трехметровые может быть в результате других заболеваний ЖКТ или связано с наличием Helicobacter pylory.

VI. При исследовании абортусов от женщин, страдающих тяжелыми ранними токсикозами, выявлена выраженная патология хориона, которая характеризовалась снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта, отсутствием внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и наличием маточно-плацентарных артерий с неполной гестационной перестройкой. Указанные факторы объясняют тяжесть повреждения плаценты при раннем токсикозе в виде неполноценного ангиогенеза очаговой атрофии синцитиотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин.

Выявленные изменения маточно-плацентарного кровообращения является пусковыми в развитии гестозов, которые у большинства беременных сначала не проявляется, но играют значительную роль в развитии гестозов II и III триместров.

Изменения в органах беременной сначала носят функциональный характер, а впоследствии при нарастании обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленных продуктов переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

В 55% беременных с тяжелой рвотой наблюдаются выраженные нарушения функции печени, которые обнаруживаются с помощью лабораторных тестов - коагулограммы, печеночных ферментов, что в дальнейшем может привести к серьезным осложнениям второй половины беременности, в том числе в HELLP-синдрома. Сначала нарушается синтез белков и антитоксическое функция печени, выделительная функция почек, а затем происходят дистрофические изменения в ЦНС, легких, сердце.

Патогенез возникновения и развития позднего гестоза.


В этиологии данного осложнения значительную роль играют нейрогенные, гормональные, иммунологические, плацентарные, генетические факторы.

Четкая последовательность развития патоморфологического комплекса при гестозах не установлена, но очевидно, что патологический процесс начинается с вазоспазма, который приводит к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах.

При развитии гестоза условия для вазоспазма и нарушения микроциркуляции создаются на ранних стадиях гестации и связанные с поражением эндотелия материнских сосудов, начинается в первой половине гестации и обусловлено особенностями плацентации.

До сегодняшнего дня неизвестно, повреждение которых структур способствует нарушению миграции трофобласта. Не исключено, что данный процесс регулируют генетические и иммунологические факторы.

Генетическом фактора в развитии гестозов предоставляется существенное значение. Среди детей женщин с гестозом заболевание возникает в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции. Существует мнение относительно аутосомно-рецессивный пути наследования гестоза или наличия «генов преклампсии». Существует взаимосвязь между развитием гестозов и патологией HLA DLA локуса хромосом. Установлено, что беременные с гестозом чаще бывают гомозиготными по HLA-В, чем беременные с нормальным течением беременности. Считается, что для развития гестоза необходимо сочетание HLA-В гомозиготности и дефекта в рецессивному гене иммунного ответа, связанного с HLA.

В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка является организация медицинской помощи беременным. Суть профилактики возникновения осложнений беременности заключается в обеспечении беременных лечебно-профилактической помощью, предоставлении им исчерпывающей информации по безопасной репродуктивного поведения и содействии созданию для беременных социально-гигиенических условий.

1. При наблюдении за беременной в амбулаторных условиях врачу акушеру-гинекологу необходимо придерживаться схемы ведения беременных (приложение 1).

2. Первый дородовой визит беременной (до 12 недель) до врача акушера-гинеколога - наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, с согласия беременна самостоятельно заполняет анкету (приложение 2).

При первом обращении врачом акушером-гинекологом заполняется "Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма № 111 / о) и обменная карта (форма № 113 / о). Обменная карта выдается беременной с момента постановки на учет.

3. Дополнительная информация о половое развитие женщины, становление репродуктивной функции, особенности семейного положения, а также другая информация предоставляется участковым терапевтом или семейным врачом (приложение 3).

4. В связи с резким ростом заболеваемости туберкулезом в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости этой инфекцией (приложение 4).

.5. С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.

6. При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (приложение 5).

.7. При общем осмотре беременной осуществляют:

- Измерение массы тела женщины;

- Определяют кровяное давление на обеих руках;

- Определяют цвет кожи и слизистых оболочек;

- Проводят аускультацию сердца, легких;

- Пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.

8. После общего осмотра проводят акушерское обследование с измерением основных размеров таза, вагинальное обследование с определением диагональной конъюгаты и последующим вычислением истинной конъюгаты.

При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, что позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5-2 см необходимо измерить вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.

При внутреннем акушерском исследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности и при отсутствии изменений в области шейки матки и влагалища внутреннее акушерское обследование проводится 2 раза (при взятии на учет и в сроке беременности 30 недель). Частоту следующих внутренних акушерских обследований определяют по показаниям.

9. Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сифилис, ВИЧ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до-и послетестовое консультирование беременной по обследованию на ВИЧ.

10. При принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (приложение 6).

11. При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования: исследование крови на гепатит В и С, исследования на инфекции перинатального периода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес) (рубрика И1), биохимические исследования крови, гемостазиограму и другие.

11.1. Показания для обследования на инфекции перинатального периода:

- Хронические воспалительные заболевания гениталий;

- Острые респираторные вирусные инфекции во время настоящей беременности;

- Самопроизвольные выкидыши в анамнезе;

- Мертворождения в анамнезе;

- Многоводие, маловодие при настоящей беременности;

- Патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки т.д.);

- Бесплодие в анамнезе.

12. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременной согласно показаниям необходимо направлять на медико-генетическое обследование (приложение 7).

14. Повторное посещение участкового врача акушера-гинеколога осуществляется положении через 7-10 дней, в течение которых проводится лабораторное обследование и консультации смежных специалистов.

Во время второго визита в женскую консультацию необходимо определить у беременной группу акушерского и перинатального риска с определением балльной оценки (приложение 8). Степень акушерского и перинатального риска может динамически изменяться в течение течения беременности, поэтому его следует оценивать: при первом обращении беременной в женскую консультацию, в сроках беременности - 20-21 и 32-36 недель беременности.

Наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными проводится согласно приказу МОЗ Украины от 25.05.2000 № 120 "О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом и от 15.12.2000 № 344" Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом ".



15. После проведенного обследования, определение группы акушерского и перинатального риска, выводов терапевта, других профильных специалистов (по показаниям), решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

16. Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, копчик-тимьячкового размера (КТР), состояния внутреннего зева (приложение 9).

Второе ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 16-21 недель.

В сроке 32-36 недель проводится третий ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограми (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (приложение 10).

17. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, кроме наблюдения врачом акушером-гинекологом, подлежат динамическому наблюдению врача-терапевта. Перечень экстрагенитальных заболеваний, требующих динамического наблюдения врача-терапевта определен в приложении 11.

Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцированное их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, течением беременности, развитием плода, оказания профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутриутробном плода. Определяют принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно-диагностического обследования (приложение 12).

18. Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗИ заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и обменную карту с указанием соответствующих назначений, даты следующего посещения, подписью врача и беременной.

19. Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.

При дальнейшем наблюдении и при условии неосложненного течения беременности частота посещений женской консультации в сроке до 30 недель составляет - 1 раз в месяц, а после 30 недель - 1 раз в две недели.

При возникновении осложнений течения беременности частота посещений определяется врачом по показаниям. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнение всех советов и назначений.

20. При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью акушерского и перинатального риска, каждая беременная требует дифференцированного подхода к ведению беременной, включая специальные методы мониторингового наблюдения состояния плода. Для каждой беременной разрабатывается индивидуальный план наблюдения, который заносится в "Индивидуальную карту беременной".

21. Особое внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРТ), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРТ (приложение 13), а при возникновении отклонений - обязательно обращаться к врачу акушеру-гинекологу.

22. В случае возникновения акушерских осложнений беременная госпитализируется для обследования и лечения в отделение (палату) патологии беременных родильного дома (отделения) или специализированного акушерского стационара.

При необходимости лечение экстрагенитальной патологии или ее осложнения беременная госпитализируется до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение экстрагенитальной патологии беременных многопрофильного стационара.

23. При женских консультациях создаются дневные стационары. Перечень показаний к направлению беременных для лечения в дневные стационары представлено в приложении 14.

24. При оформлении отпуска по беременности и родам врач акушер-гинеколог руководствуется "Порядком выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам" (Приказ МЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов , удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан ").

25. В женских консультациях организуются "Школы ответственного родительства", в которых будущих родителей обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему отцовству. Работа проводится с использованием демонстрационных материалов, технических средств и предметов ухода за ребенком.

Физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам проводится участковым врачом или одним из врачей женской консультации, специально подготовленной акушеркой. Занятия с женщинами в "Школах ответственного отцовства" начинают с момента постановки на учет по беременности (приложение 15).

26. Принимая во внимание большое значение для рождения здорового ребенка семейно-бытовых условий, санитарного состояния жилья беременной, очень важно осуществлять дородовой и послеродовой патронаже. Дородовой патронаж осуществляет участковая акушерка / медсестра семейного врача / врача общей практики в течение 2 недель с момента взятия женщины на учет по беременности.

Во время проведения дородового патронажа выясняется: общий и психоэмоциональное состояние беременной и ее жалобы, степень желательности существующей беременности, бытовые условия и санитарное состояние жилья беременной, характер взаимоотношений в семье, наличие детей в семье и состоянии их психического и физического здоровья, наличие в квартире домашних животных.

26.1. При осуществлении дородового патронажа акушерка / медсестра семейного врача / врача общей практики должна провести медицинское обследование:

- Определить АД на обеих руках, подсчитать пульс и определить его характер;

- Внешними методами обследования определить тонус матки, выслушать сердцебиение плода;

- Проводить санитарно-просветительскую работу: информировать беременную и членов его семьи об особенностях правил личной гигиены во время беременности и необходимость их соблюдения, рациональное питание и необходимость регулярного посещения врача акушера-гинеколога.

Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 дней после выписки родильницы из родильного дома (отделения) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:

- Самочувствие и жалобы роженицы;

- Состояние молочных желез и характер лактации;

- Характер выделений из влагалища;

- Соблюдение женщиной правил личной гигиены в послеродовом периоде;

- Консультации по вопросам грудного вскармливания и планирования семьи.

27. При обнаружении отклонения от нормального течения послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушеру-гинекологу или других специалистов по показаниям.

28. Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.


Добрый день, уважаемые мамы и папы. Вас приветствует администрация сайта Материнство. Если вы находитесь на этой странице, значит вам интересна статья Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при беременности можете поделиться с друзьями в соц сетях.


Возврат к списку


Материалы по теме:

 
Яндекс.Метрика